國立成功大學醫學院附設醫院第1558次記者會

重症安寧與【醫病共享決策】/謝志成醫師

65歲的涂先生，過去有慢性B型肝炎合併輕度肝硬化，在家中高燒多日，因呼吸變喘至急診就診，當下因呼吸衰竭接受插管治療後送入加護病房住院。痰液檢查確診流行性感冒病毒感染，後續形成急性呼吸窘迫症，除了呼吸器使用外，更接上葉克膜使用。後續併發肺部麴菌感染與敗血症，肝腎功能一路惡化，病人也陷入昏迷狀態。經與家屬會談，醫師表示涂先生病況已不可回復，家屬同意選定時間將葉克膜等維生醫療移除，讓涂先生走向人生另一段旅程。

2018年成大醫院內科第一與第二加護病房共有32床，一年入住病人有1,433人次，扣除重複入住177人次，入住人數共有1,256人；這些病人最後有930人存活出院，97位轉出加護病房後於後續照顧過程中往生，另餘229位病患中，有66位在臨終時辦理病危出院回家往生，其餘163位病患於加護病房往生。

成大醫院內科部重症功能分科謝志成醫師表示，於加護病房往生的163位病人中，有35位在往生前1天內曾接受心肺復甦術，即俗稱的急救，包括插管、壓胸、電擊等緊急醫療措施；其餘病人的家屬均選擇在心跳休止時不施行心肺復甦術，其中更有25位病人的家屬選擇撤除病人的維生醫療，希望他們的摯愛勿再受無效醫療折磨。

謝志成醫師指出，目前加護病房已不再是過去想像中一天到晚實行心肺復甦術的狀況，以成大醫院內科加護病房為例，包含臨終時辦理病危出院的病人與加護病房中往生的病人共229人中，真正於死亡前接受全套心肺復甦術的患者只占上述個案的15%。

台灣人平均壽命一直提高，台灣人口老化是必然的趨勢，而台灣加護病房的密度是世界數一數二，在健保制度下完善的重症醫療堪稱世界之光。但是謝志成醫師指出，即使再好的醫療也無法阻擋死亡這最後一哩路。實際上，因為安寧觀念的大力推展，目前家屬已普遍接受「寧願善終，也不要歹活」的想法。

衛生福利部自2016年起大力推廣「醫病共享決策」，期望民眾透過醫療人員提供的實證資訊及引導，積極參與自己的醫療過程，包括選擇「安寧緩和醫療」的意願，降低病人不知情的感受，進而促進醫病關係，提升醫療品質與病人安全。

謝志成醫師表示，其實重症醫療範疇往往是生命交關，可供醫病共享決策的空間有限，多數情況下病人並沒有選擇的機會，例如抗生素使用、放置中心靜脈導管、緊急手術或電腦斷層檢查等；反倒是面臨氣切與否的決定，正好是一個適合醫病共享決策的好議題，透過醫病共享決策輔助分析工具，治療選項包括：採行氣切手術、再次嘗試拔管、繼續使用氣管內管，或選擇安寧治療，拔管後不再重新插管，協助病人與家屬更了解呼吸衰竭後整體病況。

但在眾多治療選項中，除了醫療適應症外，病人偏好與價值觀也是下決定的重要考量之一。謝志成醫師就指出，有許多家屬在老人家入住加護病房後第一個要求，就是不希望病人做氣切且不接受急救；然而，不分青紅皂白就堅決不要氣切，反而讓許多沒辦法脫離呼吸器的病患只能一直接受氣管內插管，也脫離不掉呼吸器。

謝志成醫師指出，期許經「醫病共享決策」的客觀分析、比較各種治療選項的利弊得失，讓病人與家屬能做出最適合的決定，同時也達到衛教的目的，未來國人對於氣切與安寧療護等資訊能有更多認識，能夠在人生最後一哩路上做自己的主人。